2024년 정기 집단동료상담 참가 신청서

성명		생년월일				성별	여/남
주소
연락처 (휴대폰)			E-mail
장애유형			장애정도		□심한 □심하지 않음
소속 기관
사용 보장구	□ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □그외( ) □ 없음
집단동료상담 신청사유
■ 수집정보: 성명, 주민등록번호(생년월일), 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소(e-mail) 등 ■ 이용목적 - 정기 집단동료상담 일정 안내사항 전달(이메일, 문자알림) ■ 개인정보 보유 및 이용기간 - 접수된 서류는 반환되지 않으며, 향후 5년 또는 규정에 의거 해당기간 동안 보관됩니다.
위 본인은 「부산장애인자립생활센터 정기 집단동료상담」의 사업을 신청하며, 개인정보제공 및 활용에 동의합니다. 2024년 월 일 성 명 : (서명 또는 인)

부산장애인자립생활센터 귀하